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Enroll Now Spanish

 

UAMS Head Start/Early Head Start

 

Año del Programa 2012-2013

 
Escoja el Programa de Año por el cual usted está solicitando:
 

 

Solicitud Previa Electrónica

 
 

Información del Niño(a)

 
Por favor llene la información debajo para el niño(a) solicitando para el Programa de UAMS Head Start/Early Head Start.
 
 
 


 
 
 
Por favor Seleccione la Raza/Etnicidad del Niño(a):
 








 


 





 
 
 

Información de la Familia

 
Llene esta sección con la Información de la Familia del niño(a) solicitando.
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
¿Cuántas personas viven actualmente en su hogar? (Por favor cuente todos los que viven en su hogar incluyendo a usted y seleccione el numero debajo.)
 
 
¿Cuál era el ingreso total ANUAL de su familia en el año 2011? (Por favor agregue el ingreso de todas las fuentes (salario, sustento de niño, desempleo, etc.) que su familia recibió y coloque la cantidad debajo en Dólares).
 
 
 
 
Por favor selecciones cualquiera de las siguientes declaraciones si aplican a usted o a un miembro de la familia. Por favor seleccione todas las que aplican:
 













 
Por favor escoja todos los servicios que su familia recibe actualmente:
 





 

Información del Adulto Principal

 
Llene esta sección para el Adulto Principal/Guardián/Cuidador del Niño(a) solicitante.
 
 
 
 
 
Seleccione la Raza/Etnicidad del Adulto Principal:
 








 


 
Por Favor selecciones el grado más alto completado en la escuela:
 










 
 
 
 
 

Información del Adulto Secundario

 
Por favor UNICAMENTE llene esta sección para el Adulto Secundario al niño solicitante. Si usted es un padre/madre soltero puede omitir esta sección.
 
 
 
 
Seleccione la Raza/Etnicidad del Adulto Secundario:
 








 


 
Por Favor selecciones el grado más alto completado en la escuela:
 










 
 

Otros Niños

 
Llene esta sección con la información de los hermanos(as) del niño solicitando, NO INCLUYA el niño solicitando mencionado anteriormente. Si no hay hermanos por favor omita esta sección.
 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 

Información de Referencia

 

¿Cómo escucho sobre nosotros? Por favor Seleccione:

 





 
 

¿Dónde complete esta solicitud?

 
 

Verificación (firma electrónica requerida):

 
Certificación: Yo certifico que la información suministrada en esta solicitud, y el ingreso indicado para la elegibilidad del registro, es correcta y verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Suministrar ingreso/información falsa puede resultar en una descalificación del programa y puedo ser sometido a una acción legal. Yo también entiendo que la información dada en este programa permanecerá confidencial y yo puedo tener acceso a ella durante las horas normales de trabajo.
 
 
 
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